Mewujudkan Penerimaan Peserta Didik Baru yang jujur, adil, transparan, dan akuntabel
.:: Menu Login ::.
.:: Menu Utama ::.

 

» Mengisi Formulir Pendaftaran
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN KEBUMEN
MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI 5 KEBUMEN
Jalan Raya No. 182 Klirong Kebumen 54381
Telepon (0287) 6601167 / 08232616008
Email : mtsnklirong@kemenag.go.id Website : www.mtsn5kebumen.sch.id
                         FORMULIR PENDAFTARAN
                CALON PESERTA DIDIK BARU KELAS VII TAHUN PELAJARAN 2022/2023
A. BIODATA CALON PESERTA DIDIK BARU
1. Nama Lengkap : *
2. NISN :
3. Tempat Lahir : *
4. Tanggal Lahir : *
5. Jenis Kelamin: Laki-laki Perempuan*
6. A g a m a :*
7. Anak ke : dari bersaudara*
8. Status Anak dalam keluarga : *
9. Alamat : * Contoh : Klirong 02/03
10. Nomor Telp/HP :
11. Asal Sekolah :
   11.1 Nama SD/MI : * Contoh SDN 1 KLIRONG
   11.2 NPSN :
   11.3 Alamat SD/MI : * Diisi Jalan atau Desa
   11.4 Kecamatan : *
   11.5 Kabupaten : *boleh dirubah jika bukan Kebumen
   11.6 Provinsi : *boleh dirubah jika bukan JAWA TENGAH
12. Nomor Ijazah/Tahun : * Jika belum keluar beri tanda -
13. Nilai Rapor
     (Aspek Pengetahuan)
:
PelajaranKelas V Kelas VI
GanjilGenapGanjil
Bahasa Indonesia
Matematika
I P A
*
14. Prestasi Kejuaraan :
Jika tidak ada prestasi, maka dikosongkan saja
B. BIODATA ORANG TUA
1. Nama Ayah : * Sesuai Akte Kelahiran
2. Pendidikan Terakhir Ayah : *
3. Pekerjaan Ayah : *
4. Nama Ibu : * Sesuai Akte Kelahiran
5. Pendidikan Terakhir Ibu : *
6. Pekerjaan Ibu : *
7. Alamat Orang Tua : *
8. Nomor Telp/HP Orang Tua : *
9. Penghasilan Orang Tua : *
Diisi angka tanpa Rp, titik, atau koma contoh 2000000
C. BIODATA WALI (Jika Tinggal Bersama Wali)
1. Nama Wali :
2. Pendidikan Terakhir Wali :
3. Pekerjaan Wali :
4. Alamat Wali :
5. Telephone Wali :
6. Penghasilan Wali : *
Diisi angka tanpa Rp, titik, atau koma contoh 2000000
Masukkan kode keamanan di atas: *
NB : *) harus diisi

[ Kembali ]

Copyright©2011-2021 by MTs Negeri 5 Kebumen
Jl. Raya nomor 182 Klirong Kebumen Tlp. (0287) 6601167
E-mail : mtsnklirong@kemenag.go.id